Фейковые пациенты за реальные деньги

Анна Семенова

В конце марта очень многие ивановцы, запросив на сайте госуслуг информацию о полученных ими за последние 2,5 года медицинских услугах и их стоимости (на сайте госуслуг эта информация есть с 9 сентября 2016 года), а потом сравнив официальные данные с реальными посещениями государственных учреждений здравоохранения, обнаружили визиты к врачам и профосмотры, которых на самом деле не было, и даже вызовы скорой помощи, о которых сами пациенты не подозревали.

В соцсетях началось бурное обсуждение, как относиться к подобным припискам и являются ли они мошенничеством? И если это мошенничество, то кто пострадавший и кто должен понести ответственность за подобные фейковые медицинские услуги? И самое главное: с какими последствиями могут столкнуться сами пациенты, которые якобы были на приеме у врачей?

Власти постарались сохранить молчание и никак не комментировать эту тему. Правда, полностью отмолчаться не удалось: например, руководителю территориального фонда обязательного медицинского страхования Ирине Березиной все-таки пришлось отвечать на вопрос депутата Ивановской областной думы Дмитрия Шелякина. Впрочем, этот ответ только усугубил подозрения тех, кто считал, что дело здесь нечисто: Березина заявила, что никаких проверок по фактам «лишних» медицинских услуг ТФОМС проводить не будет, потому что этим вопросом должны заниматься страховые компании, ведь именно они платят больницам и поликлиникам за оказываемые медицинские услуги.

Я не я

Очень странные ощущения испытываешь, узнавая из официальных документов что-то новенькое о себе. Я, например, получив сведения от портала госуслуг, узнала, что, оказывается, 9 января прошлого года мне оказывалась неотложная медицинская помощь, а 10 и 13 января я посещала поликлинику № 5 (относится к 1-й горбольнице). Мало того что я с 2008 года не пользовалась услугами никаких ивановских поликлиник – просто потому, что нет ни времени, ни сил, ни нервов выдерживать многочасовые очереди в государственных медучреждениях, а многих специалистов в них вообще нет, – так еще и по месту жительства я должна являться пациентом совсем другой поликлиники. Общая стоимость «оказанных» мне «услуг» – около тысячи рублей.

Среди моих знакомых и коллег, которые провели такой же эксперимент, были люди, «прошедшие» профилактический осмотр в те дни, когда вообще уезжали из города, «вызывавшие» неотложную помощь, причем неоднократно, «посещавшие» врачей значительно бОльшее количество раз, чем это было на самом деле.

Случаев фейковой госпитализации пока, к счастью, никто не обнаружил, фейковых услуг таких учреждений, как кожно-венерологический, туберкулезный или наркологический диспансер, – тоже. Но это только пока. Кто знает, что есть в базах данных страховых компаний?

Кстати, надо отметить, что такие истории с липовыми посещениями больниц всплывали и в других регионах России. Только в этом году подобные скандалы разгорались в Саратовской и Волгоградской областях. И везде они заканчивались ничем.

Врачи тоже люди

Мы направили запросы в департамент здравоохранения Ивановской области, а также в одну из страховых компаний, занимающуюся обязательным медицинским страхованием в Ивановской области. Ответ из департамента здравоохранения сводится к следующему: информация о выявленных по конкретной гражданке Семеновой приписках передана в страховую компанию и в городские больницы, о результатах проверки департамент нас проинформирует. Всем гражданам, обнаружившим подобные «липовые» визиты в больницы или поликлиники, нужно обращаться в свою страховую компанию, которая будет по этим фактам проводить проверки. Вопрос о приписках будет рассматриваться на заседании координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи, в случае подтверждения фактов нарушений будут приняты «меры реагирования к подведомственным медицинским учреждениям, в том числе с применением мер дисциплинарного воздействия, организационно-кадровых решений». И, пожалуй, самое примечательное: «Департамент поддерживает инициативу граждан, которые анализируют информацию о предоставленных им медицинских услугах и сообщают о выявленных нарушениях. <…> Департамент данную ситуацию взял на особый контроль и совместно со страховыми медицинскими организациями будет проводить постоянную работу по предупреждению подобных нарушений».

На этом фоне очень важно мнение ивановских врачей. Правда, все они заявили, что будут комментировать ситуацию только на условиях анонимности, поскольку опасаются санкций со стороны руководства. При этом все они говорили практически об одном и том же.

По словам врачей, после того как в России была введена система ОМС в нынешнем виде, сотрудники больниц и поликлиник вынуждены заниматься приписками. Потому что руководство медучреждений утверждает план по работе с пациентами. Например, участковый терапевт должен выполнить норму по приемам, скажем, 200 человек в месяц (цифра условная). Если на самом деле к этому терапевту придут 150 человек, то за невыполнение нормы его лишат стимулирующей надбавки к зарплате. Если учесть, что зарплаты у медицинских работников так называемого первичного звена (поликлиники) и без того невелики, а нагрузка огромная, то можно понять, почему медики любыми способами пытаются выполнить норму.

Отдельные нормы установлены и по неотложной помощи, и по профосмотрам. А данные о пациентах получить несложно: во всех медучреждениях есть региональная база застрахованных по ОМС – бери любого пациента и пиши.

Ни один главный врач, по словам их подчиненных, не признается в этих приписках и в том, что он дает указания выполнять план любой ценой. Но делают они это тоже не от хорошей жизни: за каждую медицинскую услугу больница (а не врач и не главврач) получает деньги от страховой организации. И потом эти деньги идут на нужды учреждения, от медикаментов до зарплат и налогов. «Если мы завтра перестанем «рисовать» лишние посещения, у больниц просто не хватит денег на выполнение своих функций, потому что тарифы на медуслуги установлены мизерные», – жаловались наши собеседники. Ни один из них не готов идти против сложившейся системы: говорят, что после такого демарша работать в ивановском здравоохранении они уже не смогут, их просто никуда не возьмут.

Есть еще один момент: именно рядовые врачи, которые ставят свою подпись под документами о липовых услугах, рискуют больше всех. Потому что если страховая компания, оплатившая эту услугу, проведет проверку и обнаружит, что на самом деле эта услуга не была оказана, то поликлинике или больнице придется вернуть деньги и заплатить штраф. Будет проводиться и внутренняя проверка, и конкретный врач понесет наказание. Если же выяснится, что он совершал приписки неоднократно, может быть возбуждено дело о мошенничестве – такие случаи в России уже были, причем именно в последние годы. Хороший поводок, чтобы удержать медиков от попыток бороться с системой, не правда ли?

Это не наши деньги?

А теперь попробуем разобраться, кто же все-таки может быть пострадавшим от этой схемы всеобщего медицинского вранья и почему она оказывается настолько устойчивой, что никакие попытки бороться с ней – ни изнутри, ни снаружи – не увенчиваются успехом?

Дело в том, что система обязательного медицинского страхования в России настолько запутана и сложна, что понять ее человеку постороннему довольно сложно. Откуда в ней берутся деньги? Во-первых, за каждого работающего человека платит его работодатель или он сам, если является ИП, адвокатом или другим самозанятым лицом, во-вторых, за неработающее население (пенсионеры, дети, безработные) фиксированную сумму платит бюджет того региона, где они прописаны. Все эти деньги поступают в федеральный Фонд медицинского страхования, после чего в территориальный фонд (ТФОМС) в каждый регион направляются суммы, рассчитанные исходя из нормативов финансирования на человека и количества населения конкретного региона.

Затем ТФОМС перечисляет эти деньги страховым компаниям, работающим в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). В Ивановской области таких компаний две: «Согаз» (где застраховано около 30% жителей) и «Спасские ворота» (где застраховано около 70% жителей). И уже страховые компании перечисляют деньги непосредственно медицинским учреждениям исходя из нормативов подушевого финансирования (за каждого прикрепленного к медучреждению пациента) и количества оказанных медицинских услуг.

Получается, что пострадавшими от приписок являются не пациенты и даже не бюджет области, а именно страховые компании. Но почему-то эти компании даже после многочисленных сообщений в СМИ и соцсетях о приписках не стремятся проводить массовые проверки документов от больниц и поликлиник и выявлять факты этих приписок (то есть мошенничества). В компании «Согаз», где застрахована я, мне сообщили, что по моему заявлению будет проведена проверка документов (!), подтверждающих мое посещение «чужой» поликлиники. На вопрос, что будет, если документы окажутся в порядке, но по факту никаких услуг мне там не оказывали, сотрудница Ивановского филиала «Согаза» сообщила, что у компании нет указаний, как действовать в такой ситуации. Возможно, доказать отсутствие факта оказания услуг можно через суд – но судя по тому, с какой неохотой мне об этом сообщили, страховщики отнюдь не стремятся возвращать свои деньги. Ну а пациент здесь оказывается вообще вроде как ни при чем – это не его обманули, а страховщиков.

Медстатистика – действительно наглая ложь

Так что же мы получаем в итоге? Никто не пострадал? Как минимум страдает медицинская статистика. Например, на сайте правительства Ивановской области в разделе справочной информации о регионе указано, что «в 2018 году диспансеризацию определенных групп взрослого населения прошли 162,5 тысячи взрослых жителей Ивановской области. Кроме того, 26 643 человека прошли профилактические медицинские осмотры». Из 8 моих знакомых, обнаруживших в сведениях о себе прохождение профосмотра в 2018 году, в действительности этот осмотр не проходил ни один. И достоверность официальных данных сразу становится очень сомнительной. То же самое можно говорить и о данных об уровне заболеваемости той или иной болезнью, и о многих других показателях, столь значимых для оценки работы региональной системы здравоохранения. Липа, которую «рисуют» на уровне первичного звена, потом дает существенные искажения общих по региону данных.

Кстати, насчет «липы»: совсем недавно – в конце прошлого года - за то, что кардиодиспансер получал деньги от страховых компаний за неоказанные высокотехнологичные услуги, в отношении главного врача этого медучреждения возбуждали уголовное дело. Хотя в этом случае тоже есть очень много вопросов к страховым компаниям, которые просмотрели техническую ошибку, да и деньги в итоге были возвращены. При этом система приписок на низовом уровне существует уже не один год (по версии некоторых врачей – более 10 лет), о ней знают все, начиная от персонала поликлиник и заканчивая департаментом здравоохранения и главврачами, стоимость неоказанных услуг, судя по всему, исчисляется десятками миллионов – но никаких действий никто особо и не предпринимает. Предложение прокуратуры гражданам сообщать о выявленных фактах приписок явно приведет только к конкретным санкциям против конкретных врачей. Система останется.

Кроме того, задумайтесь: в медучреждениях не требуют от вышестоящих организаций снизить нагрузку на врачей, изменить нормы приема, повысить тарифы, в конце концов, откорректировать эту дурацкую и «кривую» систему, а продолжают подстраиваться под нее, играть по ее правилам и ежедневно рисковать стать фигурантом уголовного дела о мошенничестве. Потому что, по мнению врачей, это дело бесполезное: система выгодна кому-то «наверху». А это значит, что принципиального изменения ситуации в здравоохранении можно не ждать – до тех пор, пока такая система ОМС продолжает действовать.

Как узнать, какие медицинские услуги вам оказывали?

Вариант 1: 

Обратиться в свою страховую компанию с заявлением о предоставлении сведений об оказанных медицинских услугах за определенный период.

Вариант 2: 

Запросить сведения об оказанных медицинских услугах и их стоимости на сайте госуслуг.

Для этого необходимо иметь подтвержденную учетную запись на этом сайте. Кроме того, в данных пользователя нужно указать номер полиса обязательного медицинского страхования.

Также имейте в виду, что очень часто эта услуга недоступна при запросе с мобильных устройств. Проблем с ее получением со стационарного компьютера не было.

Схема запроса

Страница «Услуги», переход на страницу «Мое здоровье», выбор раздела «Сведения об оказанных медицинских услугах и их стоимости», проверить данные, заказать услугу. В течение часа сведения будут предоставлены.

Внимание

Услуга с похожим названием «Сведения об оказанной медицинской помощи» пользователям Ивановской области недоступна.